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Vos données permettront au moteur KelAssur Automobile de sélectionner les produits les plus adaptés à votre demande et de calculer automatiquement votre cotisation * indique les champs indispensables à la validation de votre demande Attention : les tarifs qui vous seront proposés dépendent de la justesse de ces informations    Caractéristiques du contrat     Date de début de contrat souhaitée * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2009 2008 Quel niveau de garantie souhaitez-vous ? * Tiers  Intermédiaire  Tous risques  ?     Les personnes à assurer        Le conducteur principal * Le conducteur secondaire ?   Sexe * MasculinFéminin MasculinFéminin Date de naissance * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Situation * Célibataire Marié Divorcé Veuf Vit en couple Célibataire Marié Divorcé Veuf Vit en couple Profession * Autres Fonctionnaires Agriculteur Retraité VRP Invalide sans emploi Démarcheur Salarié industrie automobile Visiteurs médicaux Artisan Salarié autre Dirigeant Commercant Etudiant Profession libérale Demandeur d'emploi Salarié Cadre Autres Fonctionnaires Agriculteur Retraité VRP Invalide sans emploi Démarcheur Salarié industrie automobile Visiteurs médicaux Artisan Salarié autre Dirigeant Commercant Etudiant Profession libérale Demandeur d'emploi Salarié Cadre Vivant sous le même toit  Oui  Non Date d'obtention du permis * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Conduite accompagnée * Oui  Non Oui  Non Conducteur novice * Oui  Non ? Oui  Non Usage du véhicule * Trajet Privé + Domicile/Travail Affaires commerces artisans Promenade Travail lieux multiples Usage Professionnel Intensif  ? Habituel  Occasionnel ? Code postal du lieu de travail *  ?   Code postal de votre domicile *  ?   Le conducteur principal est également le souscripteur du contrat Oui  Non Lien de parenté avec le souscripteur du contrat * Votre conjointVotre concubinAutre Vous-mêmeVotre conjointVotre concubinAutre Le conducteur principal est également le titulaire de la carte grise Oui  Non Qui est le titulaire de la carte grise ? * Votre conjointVotre concubinAutre Nombre d'enfant au foyer  ?    Dates de naissance des enfants     Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910     Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910     Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910     Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910     Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910     Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Nombre de permis au foyer * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nombre de véhicule au foyer * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10    Caractéristiques du véhicule    Le véhicule à assurer *  ?   Valeur du véhicule en Euro ? * Le véhicule a-t-il une boite automatique ? Oui  Non Le véhicule est-il immatriculé en france ? * Oui  Non  De façon provisoire - acquisition  De façon définitive  Date de mise en circulation * 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 2009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910 Date d'acquisition * 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 2009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910 Nombre de kilomètres parcourus par an * Nombre d'année de conservation de votre précédent véhicule * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Stationnement la nuit * Box Garage fermé Terrain privé Parking collectif (abrité) Parking collectif (plein air) Rue Lieux multiples Stationnement au travail * Box Garage fermé Terrain privé Parking collectif (abrité) Parking collectif (plein air) Rue Lieux multiples Protection du véhicule * Sans Autre SRA 4 6 ou 7 Cle VolBack  ? Le véhicule est-il déjà en votre possession ? Oui  Non ? Mode d'acquisition du véhicule ? * Comptant Crédit Crédit-bail Location De quel véhicule s'agit-il ? 1er véhicule  véhicule de remplacement  véhicule supplémentaire  ? Acheté neuf ou d'occasion ? Neuf  Occasion Possédez-vous une remorque ? Oui  Non             Assurance               Le conducteur principal * Le conducteur secondaire   Au cours des 36 derniers mois, un des conducteurs a-t-il été résilié par une précédente compagnie ? * Non Oui - pour non paiement Oui - pour sinistres Oui - pour nullité Non Oui - pour non paiement Oui - pour sinistres Oui - pour nullité A quelle date a eu lieu cette résiliation ? * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Avez-vous plus de 9 mois d'assurance ? * Oui  Non Au cours des 5 dernières années, un des conducteurs a-t-il été condamné, a eu un retrait ou une suspension du permis de conduire ? * Oui  Non Oui  Non Avez-vous été condamné pour défaut d'assurance ? * Oui  Non A quelle date a eu lieu cette condamnation pour défaut d'assurance ? * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 Nombre de suspension de permis ? * 0123456789 Durée totale de vos suspensions de permis ? * Moins de 2 moisEntre 2 et 3 moisEntre 3 et 6 moisPlus de 6 mois Nombre d'annulation de permis ? * 0123456789 Avez-vous eu un contrôle positif d'usage de stupéfiant ? * Oui  Non Avez-vous eu une annulation de permis (autre qu'alcoolémie) ? * Oui  Non Cause de l'annulation de permis ? * Pour défaut de points  Pour délit de fuite  Autre Bonus / Malus Bonus  Malus  Ni bonus, ni malus Coef = 1,00Coef = 1,01Coef = 1,02Coef = 1,03Coef = 1,04Coef = 1,05Coef = 1,06Coef = 1,07Coef = 1,08Coef = 1,09Coef = 1,10Coef = 1,11Coef = 1,12Coef = 1,13Coef = 1,14Coef = 1,15Coef = 1,16Coef = 1,17Coef = 1,18Coef = 1,19Coef = 1,20Coef = 1,21Coef = 1,22Coef = 1,23Coef = 1,24Coef = 1,25Coef = 1,26Coef = 1,27Coef = 1,28Coef = 1,29Coef = 1,30Coef = 1,31Coef = 1,32Coef = 1,33Coef = 1,34Coef = 1,35Coef = 1,36Coef = 1,37Coef = 1,38Coef = 1,39Coef = 1,40Coef = 1,41Coef = 1,42Coef = 1,43Coef = 1,44Coef = 1,45Coef = 1,46Coef = 1,47Coef = 1,48Coef = 1,49Coef = 1,50Coef = 1,51Coef = 1,52Coef = 1,53Coef = 1,54Coef = 1,55Coef = 1,56Coef = 1,57Coef = 1,58Coef = 1,59Coef = 1,60Coef = 1,61Coef = 1,62Coef = 1,63Coef = 1,64Coef = 1,65Coef = 1,66Coef = 1,67Coef = 1,68Coef = 1,69Coef = 1,70Coef = 1,71Coef = 1,72Coef = 1,73Coef = 1,74Coef = 1,75Coef = 1,76Coef = 1,77Coef = 1,78Coef = 1,79Coef = 1,80Coef = 1,81Coef = 1,82Coef = 1,83Coef = 1,84Coef = 1,85Coef = 1,86Coef = 1,87Coef = 1,88Coef = 1,89Coef = 1,90Coef = 1,91Coef = 1,92Coef = 1,93Coef = 1,94Coef = 1,95Coef = 1,96Coef = 1,97Coef = 1,98Coef = 1,99Coef = 2,00Coef = 2,01Coef = 2,02Coef = 2,03Coef = 2,04Coef = 2,05Coef = 2,06Coef = 2,07Coef = 2,08Coef = 2,09Coef = 2,10Coef = 2,11Coef = 2,12Coef = 2,13Coef = 2,14Coef = 2,15Coef = 2,16Coef = 2,17Coef = 2,18Coef = 2,19Coef = 2,20Coef = 2,21Coef = 2,22Coef = 2,23Coef = 2,24Coef = 2,25Coef = 2,26Coef = 2,27Coef = 2,28Coef = 2,29Coef = 2,30Coef = 2,31Coef = 2,32Coef = 2,33Coef = 2,34Coef = 2,35Coef = 2,36Coef = 2,37Coef = 2,38Coef = 2,39Coef = 2,40Coef = 2,41Coef = 2,42Coef = 2,43Coef = 2,44Coef = 2,45Coef = 2,46Coef = 2,47Coef = 2,48Coef = 2,49Coef = 2,50Coef = 2,51Coef = 2,52Coef = 2,53Coef = 2,54Coef = 2,55Coef = 2,56Coef = 2,57Coef = 2,58Coef = 2,59Coef = 2,60Coef = 2,61Coef = 2,62Coef = 2,63Coef = 2,64Coef = 2,65Coef = 2,66Coef = 2,67Coef = 2,68Coef = 2,69Coef = 2,70Coef = 2,71Coef = 2,72Coef = 2,73Coef = 2,74Coef = 2,75Coef = 2,76Coef = 2,77Coef = 2,78Coef = 2,79Coef = 2,80Coef = 2,81Coef = 2,82Coef = 2,83Coef = 2,84Coef = 2,85Coef = 2,86Coef = 2,87Coef = 2,88Coef = 2,89Coef = 2,90Coef = 2,91Coef = 2,92Coef = 2,93Coef = 2,94Coef = 2,95Coef = 2,96Coef = 2,97Coef = 2,98Coef = 2,99Coef = 3,00Coef = 3,01Coef = 3,02Coef = 3,03Coef = 3,04Coef = 3,05Coef = 3,06Coef = 3,07Coef = 3,08Coef = 3,09Coef = 3,10Coef = 3,11Coef = 3,12Coef = 3,13Coef = 3,14Coef = 3,15Coef = 3,16Coef = 3,17Coef = 3,18Coef = 3,19Coef = 3,20Coef = 3,21Coef = 3,22Coef = 3,23Coef = 3,24Coef = 3,25