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Date de début de contrat souhaitée * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2009 2008    Caractéristiques du véhicule     Sélection du véhicule *  ?   Date de 1ere mise en circulation ? * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Date d'acquisition du vehicule ? * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Quelle est la valeur du vehicule à assurer en Euros ? *  € Le véhicule possède-t-il une carte grise francaise ? * Oui  Non Le véhicule est-il un véhicule de société ? * Oui  Non Le véhicule est-il utilisé pour des transports rémunérés ? * Oui  Non Quel usage aurez-vous du véhicule ? * Privé Professionnel Société    Renseignements sur le pilote  Précisez votre sexe ? * MasculinFéminin Quelle est votre date de naissance ? * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Quelle est votre situation familiale ? * Autre Concubin(e) avec enfant(s) à charge Marié(e) Quelle est votre profession ? * Autres Fonctionnaire Salarié autre Coursier Livreur Taxi en deux roues Demandeur d'emploi Retraité Quel est la catégorie de votre permis de conduire ? * Permis A Permis A1 Permis B  ? Date d'obtention de votre permis moto ? * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Date d'obtention de votre permis automobile ? * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Date d'obtention de votre permis 125cm3 ? * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 Quel est votre code postal ? *  ?   De quel type de stationnement disposez-vous ? * Garage fermé Parking plein air Rue Etes-vous le seul conducteur du véhicule ? * (vous avec votre conjoint) Oui  Non Etes-vous titulaire de la carte grise ? * (vous ou votre conjoint) Oui  Non Etes-vous membre d'un club ? * Oui  Non Lequel ? *    Antécédents d'assurance  Etes-vous déjà assuré pour ce véhicule ? * Oui  Non Avez-vous eu une résiliation de contrat Moto et/ou Auto par un assureur ? * Oui  Non Pour quelle raison avez-vous eu une résiliation de contrat Moto et/ou Auto ? * Non paiement de prime Sinistres Autre Coefficient Automobile  Bonus  Malus  Ni bonus, ni malus  Coef = 1,00Coef = 1,01Coef = 1,02Coef = 1,03Coef = 1,04Coef = 1,05Coef = 1,06Coef = 1,07Coef = 1,08Coef = 1,09Coef = 1,10Coef = 1,11Coef = 1,12Coef = 1,13Coef = 1,14Coef = 1,15Coef = 1,16Coef = 1,17Coef = 1,18Coef = 1,19Coef = 1,20Coef = 1,21Coef = 1,22Coef = 1,23Coef = 1,24Coef = 1,25Coef = 1,26Coef = 1,27Coef = 1,28Coef = 1,29Coef = 1,30Coef = 1,31Coef = 1,32Coef = 1,33Coef = 1,34Coef = 1,35Coef = 1,36Coef = 1,37Coef = 1,38Coef = 1,39Coef = 1,40Coef = 1,41Coef = 1,42Coef = 1,43Coef = 1,44Coef = 1,45Coef = 1,46Coef = 1,47Coef = 1,48Coef = 1,49Coef = 1,50Coef = 1,51Coef = 1,52Coef = 1,53Coef = 1,54Coef = 1,55Coef = 1,56Coef = 1,57Coef = 1,58Coef = 1,59Coef = 1,60Coef = 1,61Coef = 1,62Coef = 1,63Coef = 1,64Coef = 1,65Coef = 1,66Coef = 1,67Coef = 1,68Coef = 1,69Coef = 1,70Coef = 1,71Coef = 1,72Coef = 1,73Coef = 1,74Coef = 1,75Coef = 1,76Coef = 1,77Coef = 1,78Coef = 1,79Coef = 1,80Coef = 1,81Coef = 1,82Coef = 1,83Coef = 1,84Coef = 1,85Coef = 1,86Coef = 1,87Coef = 1,88Coef = 1,89Coef = 1,90Coef = 1,91Coef = 1,92Coef = 1,93Coef = 1,94Coef = 1,95Coef = 1,96Coef = 1,97Coef = 1,98Coef = 1,99Coef = 2,00Coef = 2,01Coef = 2,02Coef = 2,03Coef = 2,04Coef = 2,05Coef = 2,06Coef = 2,07Coef = 2,08Coef = 2,09Coef = 2,10Coef = 2,11Coef = 2,12Coef = 2,13Coef = 2,14Coef = 2,15Coef = 2,16Coef = 2,17Coef = 2,18Coef = 2,19Coef = 2,20Coef = 2,21Coef = 2,22Coef = 2,23Coef = 2,24Coef = 2,25Coef = 2,26Coef = 2,27Coef = 2,28Coef = 2,29Coef = 2,30Coef = 2,31Coef = 2,32Coef = 2,33Coef = 2,34Coef = 2,35Coef = 2,36Coef = 2,37Coef = 2,38Coef = 2,39Coef = 2,40Coef = 2,41Coef = 2,42Coef = 2,43Coef = 2,44Coef = 2,45Coef = 2,46Coef = 2,47Coef = 2,48Coef = 2,49Coef = 2,50Coef = 2,51Coef = 2,52Coef = 2,53Coef = 2,54Coef = 2,55Coef = 2,56Coef = 2,57Coef = 2,58Coef = 2,59Coef = 2,60Coef = 2,61Coef = 2,62Coef = 2,63Coef = 2,64Coef = 2,65Coef = 2,66Coef = 2,67Coef = 2,68Coef = 2,69Coef = 2,70Coef = 2,71Coef = 2,72Coef = 2,73Coef = 2,74Coef = 2,75Coef = 2,76Coef = 2,77Coef = 2,78Coef = 2,79Coef = 2,80Coef = 2,81Coef = 2,82Coef = 2,83Coef = 2,84Coef = 2,85Coef = 2,86Coef = 2,87Coef = 2,88Coef = 2,89Coef = 2,90Coef = 2,91Coef = 2,92Coef = 2,93Coef = 2,94Coef = 2,95Coef = 2,96Coef = 2,97Coef = 2,98Coef = 2,99Coef = 3,00Coef = 3,01Coef = 3,02Coef = 3,03Coef = 3,04Coef = 3,05Coef = 3,06Coef = 3,07Coef = 3,08Coef = 3,09Coef = 3,10Coef = 3,11Coef = 3,12Coef = 3,13Coef = 3,14Coef = 3,15Coef = 3,16Coef = 3,17Coef = 3,18Coef = 3,19Coef = 3,20Coef = 3,21Coef = 3,22Coef = 3,23Coef = 3,24Coef = 3,25Coef = 3,26Coef = 3,27Coef = 3,28Coef = 3,29Coef = 3,30Coef = 3,31Coef = 3,32Coef = 3,33Coef = 3,34Coef = 3,35Coef = 3,36Coef = 3,37Coef = 3,38Coef = 3,39Coef = 3,40Coef = 3,41Coef = 3,42Coef = 3,43Coef = 3,44Coef = 3,45Coef = 3,46Coef = 3,47Coef = 3,48Coef = 3,49Coef = 3,50 ? Bonus 50 % (coef=0,50)Bonus 49 % (coef=0,51)Bonus 48 % (coef=0,52)Bonus 47 % (coef=0,53)Bonus 46 % (coef=0,54)Bonus 45 % (coef=0,55)Bonus 44 % (coef=0,56)Bonus 43 % (coef=0,57)Bonus 42 % (coef=0,58)Bonus 41 % (coef=0,59)Bonus 40 % (coef=0,60)Bonus 39 % (coef=0,61)Bonus 38 % (coef=0,62)Bonus 37 % (coef=0,63)Bonus 36 % (coef=0,64)Bonus 35 % (coef=0,65)Bonus 34 % (coef=0,66)Bonus 33 % (coef=0,67)Bonus 32 % (coef=0,68)Bonus 31 % (coef=0,69)Bonus 30 % (coef=0,70)Bonus 29 % (coef=0,71)Bonus 28 % (coef=0,72)Bonus 27 % (coef=0,73)Bonus 26 % (coef=0,74)Bonus 25 % (coef=0,75)Bonus 24 % (coef=0,76)Bonus 23 % (coef=0,77)Bonus 22 % (coef=0,78)Bonus 21 % (coef=0,79)Bonus 20 % (coef=0,80)Bonus 19 % (coef=0,81)Bonus 18 % (coef=0,82)Bonus 17 % (coef=0,83)Bonus 16 % (coef=0,84)Bonus 15 % (coef=0,85)Bonus 14 % (coef=0,86)Bonus 13 % (coef=0,87)Bonus 12 % (coef=0,88)Bonus 11 % (coef=0,89)Bonus 10 % (coef=0,90)Bonus 9 % (coef=0,91)Bonus 8 % (coef=0,92)Bonus 7 % (coef=0,93)Bonus 6 % (coef=0,94)Bonus 5 % (coef=0,95)Bonus 4 % (coef=0,96)Bonus 3 % (coef=0,97)Bonus 2 % (coef=0,98)Bonus 1 % (coef=0,99)Bonus 0 % (coef=1,00) ? Coefficient Moto  Bonus  Malus  Ni bonus, ni malus  Coef = 1,00Coef = 1,01Coef = 1,02Coef = 1,03Coef = 1,04Coef = 1,05Coef = 1,06Coef = 1,07Coef = 1,08Coef = 1,09Coef = 1,10Coef = 1,11Coef = 1,12Coef = 1,13Coef = 1,14Coef = 1,15Coef = 1,16Coef = 1,17Coef = 1,18Coef = 1,19Coef = 1,20Coef = 1,21Coef = 1,22Coef = 1,23Coef = 1,24Coef = 1,25Coef = 1,26Coef = 1,27Coef = 1,28Coef = 1,29Coef = 1,30Coef = 1,31Coef = 1,32Coef = 1,33Coef = 1,34Coef = 1,35Coef = 1,36Coef = 1,37Coef = 1,38Coef = 1,39Coef = 1,40Coef = 1,41Coef = 1,42Coef = 1,43Coef = 1,44Coef = 1,45Coef = 1,46Coef = 1,47Coef = 1,48Coef = 1,49Coef = 1,50Coef = 1,51Coef = 1,52Coef = 1,53Coef = 1,54Coef = 1,55Coef = 1,56Coef = 1,57Coef = 1,58Coef = 1,59Coef = 1,60Coef = 1,61Coef = 1,62Coef = 1,63Coef = 1,64Coef = 1,65Coef = 1,66Coef = 1,67Coef = 1,68Coef = 1,69Coef = 1,70Coef = 1,71Coef = 1,72Coef = 1,73Coef = 1,74Coef = 1,75Coef = 1,76Coef = 1,77Coef = 1,78Coef = 1,79Coef = 1,80Coef = 1,81Coef = 1,82Coef = 1,83Coef = 1,84Coef = 1,85Coef = 1,86Coef = 1,87Coef = 1,88Coef = 1,89Coef = 1,90Coef = 1,91Coef = 1,92Coef = 1,93Coef = 1,94Coef = 1,95Coef = 1,96Coef = 1,97Coef = 1,98Coef = 1,99Coef = 2,00Coef = 2,01Coef = 2,02Coef = 2,03Coef = 2,04Coef = 2,05Coef = 2,06Coef = 2,07Coef = 2,08Coef = 2,09Coef = 2,10Coef = 2,11Coef = 2,12Coef = 2,13Coef = 2,14Coef = 2,15Coef = 2,16Coef = 2,17Coef = 2,18Coef = 2,19Coef = 2,20Coef = 2,21Coef = 2,22Coef = 2,23Coef = 2,24Coef = 2,25Coef = 2,26Coef = 2,27Coef = 2,28Coef = 2,29Coef = 2,30Coef = 2,31Coef = 2,32Coef = 2,33Coef = 2,34Coef = 2,35Coef = 2,36Coef = 2,37Coef = 2,38Coef = 2,39Coef = 2,40Coef = 2,41Coef = 2,42Coef = 2,43Coef = 2,44Coef = 2,45Coef = 2,46Coef = 2,47Coef = 2,48Coef = 2,49Coef = 2,50Coef = 2,51Coef = 2,52Coef = 2,53Coef = 2,54Coef = 2,55Coef = 2,56Coef = 2,57Coef = 2,58Coef = 2,59Coef = 2,60Coef = 2,61Coef = 2,62Coef = 2,63Coef = 2,64Coef = 2,65Coef = 2,66Coef = 2,67Coef = 2,68Coef = 2,69Coef = 2,70Coef = 2,71Coef = 2,72Coef = 2,73Coef = 2,74Coef = 2,75Coef = 2,76Coef = 2,77Coef = 2,78Coef = 2,79Coef = 2,80Coef = 2,81Coef = 2,82Coef = 2,83Coef = 2,84Coef = 2,85Coef = 2,86Coef = 2,87Coef = 2,88Coef = 2,89Coef = 2,90Coef = 2,91Coef = 2,92Coef = 2,93Coef = 2,94Coef = 2,95Coef = 2,96Coef = 2,97Coef = 2,98Coef = 2,99Coef = 3,00Coef = 3,01Coef = 3,02Coef = 3,03Coef = 3,04Coef = 3,05Coef = 3,06Coef = 3,07Coef = 3,08Coef = 3,09Coef = 3,10Coef = 3,11Coef = 3,12Coef = 3,13Coef = 3,14Coef = 3,15Coef = 3,16Coef = 3,17Coef = 3,18Coef = 3,19Coef = 3,20Coef = 3,21Coef = 3,22Coef = 3,23Coef = 3,24Coef = 3,25Coef = 3,26Coef = 3,27Coef = 3,28Coef = 3,29Coef = 3,30Coef = 3,31Coef = 3,32Coef = 3,33Coef = 3,34Coef = 3,35Coef = 3,36Coef = 3,37Coef = 3,38Coef = 3,39Coef = 3,40Coef = 3,41Coef = 3,42Coef = 3,43Coef = 3,44Coef = 3,45Coef = 3,46Coef = 3,47Coef = 3,48Coef = 3,49Coef = 3,50 Bonus 50 % (coef=0,50)Bonus 49 % (coef=0,51)Bonus 48 % (coef=0,52)Bonus 47 % (coef=0,53)Bonus 46 % (coef=0,54)Bonus 45 % (coef=0,55)Bonus 44 % (coef=0,56)Bonus 43 % (coef=0,57)Bonus 42 % (coef=0,58)Bonus 41 % (coef=0,59)Bonus 40 % (coef=0,60)Bonus 39 % (coef=0,61)Bonus 38 % (coef=0,62)Bonus 37 % (coef=0,63)Bonus 36 % (coef=0,64)Bonus 35 % (coef=0,65)Bonus 34 % (coef=0,66)Bonus 33 % (coef=0,67)Bonus 32 % (coef=0,68)Bonus 31 % (coef=0,69)Bonus 30 % (coef=0,70)Bonus 29 % (coef=0,71)Bonus 28 % (coef=0,72)Bonus 27 % (coef=0,73)Bonus 26 % (coef=0,74)Bonus 25 % (coef=0,75)Bonus 24 % (coef=0,76)Bonus 23 % (coef=0,77)Bonus 22 % (coef=0,78)Bonus 21 % (coef=0,79)Bonus 20 % (coef=0,80)Bonus 19 % (coef=0,81)Bonus 18 % (coef=0,82)Bonus 17 % (coef=0,83)Bonus 16 % (coef=0,84)Bonus 15 % (coef=0,85)Bonus 14 % (coef=0,86)Bonus 13 % (coef=0,87)Bonus 12 % (coef=0,88)Bonus 11 % (coef=0,89)Bonus 10 % (coef=0,90)Bonus 9 % (coef=0,91)Bonus 8 % (coef=0,92)Bonus 7 % (coef=0,93)Bonus 6 % (coef=0,94)Bonus 5 % (coef=0,95)Bonus 4 % (coef=0,96)Bonus 3 % (coef=0,97)Bonus 2 % (coef=0,98)Bonus 1 % (coef=0,99)Bonus 0 % (coef=1,00) Au cours des 36 dernier mois : Nombre de Sinistre Matériel Non Responsable : * Moto :  Auto : Nombre de Sinistre Matériel Responsable : * Moto :  Auto : Avez-vous eu une ou plusieurs tentative de vol (Moto et/ou Auto) ? * Oui  Non Combien de vols avez-vous eu ? * Avez-vous été assuré pour une Moto ? * Oui  Non Nombre de mois d'assurance moto ? * 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748 cylindrée < 125 cm3 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748 cylindrée >= 125 cm3 et < 240 cm3 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748 cylindrée >= 240 cm3 et < 400 cm3 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748 cylindrée >= 400 cm3 et < 600 cm3 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748 cylindrée >= 600 cm3 Avez-vous été assuré pour une Auto ? * Oui  Non Nombre de mois d'assurance auto ? * 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536 Avez-vous eu un retrait de permis durant les 5 dernières années ? * Oui  Non Le retrait de permis était-il du à une conduite en état d'ivresse ? * Oui  Non Quelle a été la durée du retrait de permis ? * Inferieure à 30 jours Inferieure à 2 mois Supérieure à 2 mois Avez-vous eu une annulation de permis ? * Oui  Non Date d'échéance de votre contrat actuel ? * Jour  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Mois  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  /  Année  2009 2008    Code VIP (facultatif) :  Vous n'avez pas de code VIP? 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